「住院」定義模糊 醫療險僅部分理賠

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舊式醫療險理賠爭議記者會
許先生向消基會陳情,購買保單後,申領時所獲得的理賠卻與認知有差異,無法得到全額理賠金。(圖/消費者基金會提供)
  隨著國人教育水準和平均年齡的提高,對於醫療照護品質也更加重視,除了現有的健保制度之外,也希望透過商業保險分擔未來可能發生的醫療費用。不過,有一位許先生向消基會陳情,購買保單後,申領時所獲得的理賠卻與認知有差異,消基會認為,因部分消費者受限於當時申購的保單條例並不完善,對「住院」的定義不明,因此產生理賠認定的爭議,無法享有相對的保障。

  許先生原擔任某家保險公司業務員,民國85至89年間投保了數張保單,包含壽險和醫療終身險,原以為保障充足,不料100年4月至7月間,許先生因重鬱症至醫院的日間住院病房住院治療,事後向保險公司申請理賠時,保險公司主張許先生並非「全日住院」,因此只能按實際在院時間的比例給付保險金。

  由於就是保單條款並未區別日間住院、夜間住院、全日住院、半日住院等定義,造成理賠上的爭議。對於「日間住院」是否符合「住院」之定義,自金評中心評議解釋,大多數肯認「日間住院」符合保險契約的「住院」定義,但司法實務上不近相同雖就是醫療險保戶透過各種管道極力爭取,仍不能保證獲得滿意的結果。

  消基會呼籲,金管會應以最高法院最新見解,明確定義「住院」,並查清是面保單條款中的「住院」名詞定義,避免因定義不清,造成實務認定困難,因而無法保障消費者的權益。

  另外,消基會指出,雖然保單示範條款已修正,但基於契約安定性與不溯及既往原則,仍依契約簽訂時之保單條款約定辦理。對於舊型醫療險保戶的理賠認定,應回歸「經醫師診斷被保險人因疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」三大要件評估,並以有利於被保險人之解釋原則處理。

  最後,消基會提醒,消費者在申購保單前,務必詳閱保險條款,包括名詞定義、生肖期限、給付內容、除外責任,以及申領所需檢附的文件等,才能保障自身權益,避免日後引起爭議。

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